Tratando la Ansiedad Generalizada con Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional comenzó como una forma de ayudar a generar motivación para el cambio, pero ahora su alcance cada vez más amplio incluye trabajar con la ansiedad. Este artículo muestra cómo puede funcionar.

Introducción

En otros articulos, revisamos qué es el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y cómo se veía un programa de tratamiento para él a través de una lente de TCC. En este artículo completa a estos otros, discutimos cómo se podría formular un programa de tratamiento para un probable TAG utilizando un enfoque de EM (Entrevista Motivacional).

Usamos elícaso de María una mujer de 35 años que presenta problemas de ansiedad en torno al cambio climático pero se revela que se involucra en una preocupación excesiva en múltiples dominios de su vida.

Si sabes poco sobre el TAG, te recomendamos que leas el primer artículo de la serie (Revisando el Trastorno de Ansiedad Generalizada) antes de embarcarte en este. De manera similar, el segundo artículo (Tratando la Ansiedad Generalizada con Terapia Cognitivo-Conductual) debe leerse antes que este para conocer los detalles del caso de María. En este artículo, solo podemos realizar una visión general; si sabes poco sobre EM, puedes realizar una exploración más completa del tema en el curso de Mental Health America, Tratando la Ansiedad con Entrevista Motivacional.

Visión general del proceso terapéutico de Entrevista Motivacional

Si bien diferentes teóricos de EM proponen marcos divergentes para avanzar a través del proceso terapéutico con un cliente que considera el cambio, hay acuerdo en que:

Para este artículo, traemos a María de vuelta a la etapa de terapia de la primera sesión. ¿Qué pasaría si, en lugar de un terapeuta entrenado en TCC, hubiera venido esta vez a un terapeuta entrenado en EM? ¿Cómo se podría formular su programa de terapia a través de una lente de EM?

Compromiso: Monitoreando la motivación y la disposición al cambio

Una tarea terapéutica temprana es construir la alianza terapéutica, lo que significa construir confianza a través de una relación de respeto mutuo para que se puedan establecer los objetivos del tratamiento y se puedan elaborar las tareas para alcanzar los objetivos. Además, la EM observa que, para comprometerse, los clientes deben sentir que su terapeuta es solidario y empático. Por lo tanto, una clave para involucrar al cliente es poder evaluar la disposición al cambio y responder de manera flexible para minimizar la resistencia. La resistencia (el movimiento del cliente alejándose del terapeuta, alejándose del compromiso) se puede ver tanto en el proceso de asesoramiento como en el habla del cliente.

Identificando la resistencia

En el proceso

María expresó una alta ansiedad sobre el impacto que predijo que el cambio climático tendría en su vida. A medida que se desarrollaba la sesión de admisión, habría revelado el efecto destructivo de la ansiedad en la mayoría de los otros dominios principales de su vida también. Si el terapeuta hubiera dicho: «Bueno, claramente, María, necesitas meditar para poder controlar esa mente tuya», es probable que María hubiera expresado resistencia a las directivas del terapeuta a través de respuestas como:

• Estar en desacuerdo
• Expresar desesperanza o culpa
• Defenderse
• Desviarse del tema
• Estar en silencio o retirarse
• Descalificar declaraciones anteriores que hizo

En el habla del cliente

Los terapeutas también pueden aprender a sintonizar con el habla del cliente como un medio para comprender la autoprotección detrás de la resistencia. Una forma de resistencia del habla incluye expresiones en las que el cliente hace alguna expresión de necesidad de cambio, pero rápidamente niega o contradice la declaración, agregando que él o ella no puede cambiar. Algunas declaraciones que ejemplifican tal lucha o acercamiento/evitación incluyen:

• «Quiero, pero…»
• «Aunque no quiero, siento que tengo que»
• «Lo sé lógicamente, pero emocionalmente…»
• «Por un lado… por otro lado»
• «Sé que no tiene sentido, pero no puedo parecer detenerme»
• «Todo eso tiene sentido, pero no lo creo»
• «Sé que sería bueno para mí, pero…»
• «Sé que debería, pero…»

Las expresiones anteriores son en gran medida «habla de mantenimiento» (hechas cuando los clientes no están listos para cambiar). María, por ejemplo, había estado ansiosa durante muchos años y había intentado reducir la ansiedad por su cuenta. Como psicóloga, sabía sobre varias técnicas de reducción de ansiedad, pero dado que sus esfuerzos en solitario habían fallado en gran medida, probablemente habría sentido que el terapeuta era poco empático o despectivo, o ambos, si hubiera sugerido una sola técnica y le hubiera instruido que la hiciera de inmediato. Inicialmente, tenía poca confianza en su capacidad para cambiar. Más allá de eso, creía que su ansiedad, por poco que le gustara, la ayudaba a hacer las cosas. Entonces, ciertamente habría sentido cierta resistencia, quizás expresada de algunas de las formas anteriores, que necesitaba ser considerada en su disposición final (o no) para cambiar de un estado ansioso.

Para más información sobre cómo los clientes resisten el cambio, lee De la Resistencia a la Aceptación.

Resistencia inducida por el terapeuta

La EM pide al terapeuta que vea la resistencia como una indicación de que el terapeuta se ha desviado y necesita rectificar la relación. Las formas en que los terapeutas inadvertidamente hacen esto incluyen posicionarse como el «experto», etiquetar a los clientes (que luego se sienten «encasillados» y no vistos), hacer muchas preguntas cerradas (aunque estas pueden ser requeridas en la admisión por la agencia del terapeuta), o a través de un enfoque prematuro antes de que el terapeuta haya entendido realmente lo que está sucediendo en la ansiedad del cliente.

María, por ejemplo, estaba avergonzada de su percepción de que los clientes individuales o grupales podrían pensar que era una mala terapeuta, por lo que habría retenido esa fuente de ansiedad, revelándola lentamente, si es que lo hacía. Además, ella misma podría afirmar ser una «experta» en ansiedad en virtud de estar en la misma profesión general que el terapeuta; por lo tanto, probablemente se habría erizado ante cualquier comportamiento por parte del terapeuta que fuera excesivamente directivo o etiquetador.

Para más información sobre cómo los terapeutas pueden inadvertidamente generar resistencia en los clientes, lee 5 Formas en que los Clínicos Generan Resistencia en los Clientes.

Intervenciones que promueven el compromiso

Además de evitar las trampas que generan resistencia, ¿qué pueden hacer el terapeuta y el cliente para mejorar el compromiso? Los aspectos que pueden aumentar el compromiso se refieren a los deseos o metas, la importancia, la positividad, las expectativas y la esperanza que el terapeuta puede infundir en el cliente.

Mejorando el compromiso

Un ejemplo de intervención relacionada con los deseos/metas podría ser: «¿Qué esperas obtener de las sesiones?» El terapeuta está escuchando una respuesta a: «¿Por qué María viene a verme ahora; qué quiere?»

Explorando la ambivalencia

En el contexto de los trastornos de ansiedad, la pregunta se convierte en qué es bueno y no bueno acerca de continuar los comportamientos de ansiedad versus qué es bueno y no bueno acerca de cambiar. El objetivo sería ayudar a María a reflexionar sobre su experiencia y comportamiento, permitiendo en última instancia el proceso de vincular sus preocupaciones con sus valores fundamentales, que surgen de su sentido de propósito y significado. Es mejor comenzar con preguntas amplias y luego pasar a preocupaciones más específicas. Un ejemplo aquí podría ser: «¿Qué necesidades se están satisfaciendo a través de tener ansiedad sobre el cambio climático y otros aspectos de tu vida?» (Status quo) versus, «¿Cuál es/son la(s) parte(s) más angustiante(s) de la alta ansiedad sobre las cosas, especialmente incluyendo el cambio climático?» (Cambio, o libertad de la ansiedad).

Es probable que María haya estado manteniendo una fuerte ambivalencia, dado que sabía cognitivamente cómo cambiar su ansiedad, pero no lo hizo. Probablemente habría abordado las preguntas anteriores insistiendo en que los aspectos «buenos» de su ansiedad eran que entregaba informes de alta calidad de los clientes a través de tener estándares muy altos, incluso si el «costo» era fatiga y casi agotamiento por trabajar tantas horas extra. Habría expresado alivio de que ningún cliente la estuviera demandando o incluso quejándose de ella «porque» trabajaba duro para averiguar qué significaban sus diversos gestos/comentarios/comportamientos, aunque también habría reconocido el costo de la hipersensibilidad: la ansiedad y el incesante esfuerzo por «averiguar lo que realmente querían decir». Sus frecuentes llamadas telefónicas a su pareja en el trabajo habrían sido enmarcadas como «asegurarse de que está bien; un movimiento para fortalecer la relación» – aunque también notó que a veces él se irritaba por las llamadas, lo que socavaba su cercanía. Las preocupaciones de María sobre el cambio climático eran buenas, dijo, porque necesitaba ser un centinela alrededor del tema, sin embargo, su sensación de desesperanza e inminente perdición como resultado del calentamiento global desmintió cualquier visión positiva de su ansiedad alrededor del tema.

Una exploración en profundidad de esta fuerte ambivalencia podría ayudar a María y al terapeuta a pasar a la etapa de enfoque, un proceso que se lleva a cabo mejor sobre la base de un compromiso sólido.

Enfoque: Eligiendo la dirección estratégica

El enfoque en EM es un proceso continuo de buscar y mantener la dirección. Los expertos en EM identifican tres fuentes de enfoque, tres estilos de enfoque y tres escenarios de enfoque.

Fuentes

El enfoque más común es aquel en el que el cliente llega a la sesión, informando al profesional cuál es el problema a trabajar y cuáles son sus objetivos. En estos casos, como con María, la motivación para alimentar el cambio puede ser menos difícil de evocar que si el terapeuta está eligiendo el enfoque.

También hay enfoques determinados por el entorno y la experiencia del clínico. Cuando el entorno determina el enfoque, es típicamente porque el tipo específico de programa/servicio está configurado y financiado para operar, como un centro de recuperación de alcohol y drogas. En el caso de la ansiedad, el entorno bien podría ser una clínica especializada que trata problemas específicos de ansiedad. Cuando el entorno «elige» el enfoque, el cliente entra por la puerta, a menudo por insistencia de otra persona, sabiendo de qué tratarán las conversaciones.

La fuente de enfoque es la experiencia del profesional cuando el cliente viene buscando cumplir un objetivo o recibir un servicio y el profesional ve que se necesita otro cambio, por ejemplo, cuando un padre trae a un niño para tratamiento por un ojo morado pero es probable que la lesión se repita si no se aborda la violencia doméstica.

Estilos: ¿Dirigir, seguir o guiar?

Cualquiera que sea la fuente del enfoque, hay tres estilos de guía que se pueden elegir en EM. Dirigir ocurre más típicamente en agencias establecidas para tratar preocupaciones particulares (como el abuso de sustancias o el cuidado y protección de los niños). Seguir es el asesoramiento centrado en el cliente en el extremo opuesto si el cliente determina únicamente el enfoque, de acuerdo con sus prioridades momento a momento, que el terapeuta sigue. Ambos tienen serias limitaciones para el problema de la ansiedad. Dirigir puede evocar demasiada resistencia para lograr el objetivo y seguir puede no llevar nunca al cliente más allá de la tendencia a evitar situaciones que provocan ansiedad, llegando así a enfrentarlas. El terapeuta de EM en el caso de María probablemente debería optar por guiar, dándose cuenta de que la eficacia potencial de un enfoque colaborativo asegurará que María «sea dueña» del objetivo, siendo así más probable que continúe involucrándose en el trabajo necesario para aliviar la ansiedad.

Tres escenarios de enfoque

Incluso cuando se conoce la fuente de enfoque y tanto el clínico como el cliente tienen claro el estilo a utilizar, hay un continuo desde mayor a menor claridad sobre el objetivo final; tiene al menos tres posiciones en él.

Escenario Uno: El enfoque es claro; las partes saben a dónde van. Parecería que María debería clasificarse en este escenario, ya que viene diciendo claramente que quiere deshacerse de su ansiedad en torno al cambio climático, sin embargo, también se queja de otros síntomas.

Escenario Dos: Hay varias opciones; se necesita elegir un enfoque. En algunos casos, los clientes pueden reconocer otros problemas, que pueden no ver como relacionados con su problema presentado. Aquí el terapeuta puede sacar figurativamente un «mapa» con varios «destinos» en él. La fatiga de María, la irritabilidad, el mal sueño, así como la ansiedad sobre su desempeño laboral y sus relaciones, estaban en la mezcla justo detrás del problema presentado de ansiedad por el cambio climático. Por lo tanto, el «mapeo de agenda», en el que se enumeran todas las preocupaciones y se aborda la urgencia, estaría justificado para permitir que el cliente y el profesional busquen colaborativamente relaciones causales y de otro tipo entre las preocupaciones presentadas y establezcan un enfoque relativamente más rápido. La EM tiene técnicas, como estructurar, considerar opciones, acercar y usar ayudas visuales para ayudar a clarificar el enfoque terapéutico.

Escenario Tres: Enfoque poco claro y necesidad de exploración. A veces los clientes vienen con una queja general, como «Mi vida es un desastre» y tienen muchas preocupaciones interrelacionadas. Cuando la ansiedad es el problema subyacente, no es raro ver el Escenario Tres, ya que los clientes pueden obsesionarse con una variedad de problemas o cuestiones en sus vidas. Algunos pueden ni siquiera ser conscientes de que la conexión subyacente es la ansiedad, que están asociando a una variedad de otras preocupaciones.

Flexibilidad. Con buena perspicacia, María se daría cuenta rápidamente de que su ansiedad, asociándose al cambio climático como el problema presentado, estaba en la base de otros síntomas también. Por lo tanto, para ella, el Escenario Dos probablemente sería la forma más eficiente de trabajar, pero la flexibilidad en el enfoque aseguraría que María se mantuviera comprometida y el movimiento pudiera continuar hacia la tercera etapa del tratamiento: evocar, que implica reconocer y obtener el habla de cambio y responder al habla de mantenimiento y la resistencia.

El arte refinado de evocar

Para entender por qué la evocación hábil del habla de cambio y la respuesta a eso y al habla de mantenimiento es tan crítica para el esfuerzo de cambio de un cliente con trastorno de ansiedad, volvemos al fuerte deseo de María de lidiar con la ansiedad, pero también su duda de que algo pueda ayudarla.

Evocando el habla de cambio

Debido a que María ha estado ansiosa durante muchos años, con lo que ha estado más en contacto es con la respuesta automática de su cerebro a las amenazas percibidas – y una miríada de estímulos parecen amenazantes. Cuando parte del cerebro (la parte antigua) siente que la supervivencia está en juego, secuestra todos los recursos disponibles para hacer frente a la amenaza. Por lo tanto, tanto las respuestas cognitivas como emocionales a aspectos menos críticos para la supervivencia de su vida, como su propósito principal en la vida, sus deseos profundos para sí misma y sus valores fundamentales, se dejan de lado para movilizarse ante la amenaza. Ahora en terapia, María de repente tiene la oportunidad de reflexionar sobre estos aspectos, y puede haber un creciente sentido de quién es realmente ella al hacer contacto con partes auténticas de sí misma que residen debajo de la ansiedad.

Junto con eso, es probable que comience a surgir el habla de cambio a medida que la contemplación de su vida deseada entra en un enfoque dramático contra el trasfondo del problema de ansiedad que lo inhibe. En otras palabras, explorar su ambivalencia hacia el cambio puede ayudar a María a desarrollar la discrepancia entre los objetivos auténticos y las visiones de una vida ideal y el comportamiento actual que lo hace imposible. El papel del terapeuta en esto es la obtención hábil, el reconocimiento y la respuesta al habla de cambio y la respuesta competente al habla de mantenimiento de María mientras hace el inevitable viaje yendo y viniendo entre cambiar a una vida libre de ansiedad y mantener el status quo de tenerla.

Lo que sigue en esta sección son ejemplos de intervenciones que el terapeuta puede usar para ayudar a María a elaborar el habla de cambio, apoyar su intención de cambiar e infundir confianza en que puede hacerlo.

Para establecer las desventajas de permanecer ansioso, fatigado y al borde (es decir, el status quo):

• «¿Qué te hace pensar que necesitas hacer algo acerca de tu ansiedad sobre el cambio climático?»
• «¿Qué pasaría en, digamos, uno o dos años, si nada cambia con tus niveles de ansiedad?»

Para elaborar las ventajas del cambio (controlar la ansiedad):

• «El hecho de que hayas venido a verme significa que parte de ti está interesada en que suceda algo diferente en torno a la ansiedad. ¿Cuáles son las principales razones que ves para posiblemente hacer un cambio?»
• «Si pudieras despertar mañana y de repente toda la ansiedad se hubiera ido, ¿cómo podrían ser mejores las cosas para ti?»

Los clientes pueden querer cambiar mucho, pero si creen que son incapaces de hacerlo, es poco probable que ocurra el cambio. Por lo tanto, el terapeuta atento necesita ser capaz de identificar cuándo el elemento faltante es un sentido de «puedo hacerlo» sobre el cambio. Debido a que María había intentado calmar su ansiedad por su cuenta, se consideraba generalmente incapaz de organizar y sostener un esfuerzo de cambio. Por lo tanto, se necesitarían algunas intervenciones para ayudar a inspirar en ella un sentido de optimismo de que, si decide cambiar, realmente puede hacerlo.

Para infundir confianza sobre el cambio:

• «¿Cuándo más en tu vida has hecho un gran cambio como este? ¿Cómo lo hiciste?»
• «¿Quién podría ayudarte a apoyarte mientras estás haciendo estos cambios?»

El terapeuta puede usar intervenciones similares a las siguientes para probar y fortalecer el compromiso de María con el cambio.

Para apoyar la intención de cambiar:

• «Estás hablando desde dos mentes. ¿Qué tendría que cambiar para que hables como una sola mente?»
• «¿Qué piensas hacer acerca de tus muchas horas dedicadas a preocuparte por lo que podría pasar?»

Respondiendo al habla de cambio

A medida que las sesiones se ponen en marcha, es probable que ser escuchada profundamente por el terapeuta lleve a María de vuelta a «lo que realmente importa». Podrían ser miedos profundamente arraigados sobre su propia competencia (de ahí, la hipersensibilidad a lo que los clientes están expresando con gestos no verbales o el enfoque perfeccionista del papeleo para ellos). Podrían ser miedos de ser abandonada por su pareja o amigos. En algún momento, es probable que la «presa» se rompa, con María manifestando una respuesta altamente emocional. El terapeuta sabrá en este punto que están muy cerca de los valores centrales de María, y la respuesta apropiada de EM sería pedirle que elabore.

Pidiendo elaboración:

• «Tantas lágrimas. ¿Puedes decirme de qué se tratan? ¿Puedes hablar desde las lágrimas?»
• «Notaste que la preocupación te ayuda a sentirte en control y que te estás protegiendo a ti misma, tus relaciones y tal vez incluso al planeta. ¿Qué tan exitoso es para ayudarte a lograr esos objetivos?»

Consultando extremos:

• «¿Cuál podría ser el mejor resultado que podrías esperar si realmente haces un cambio?»

Mirando hacia atrás:

• «¿Cómo eran las cosas para ti antes de que comenzaras a volverte tan ansiosa?» «Cuéntame cómo eras en tus primeros años de adolescencia [antes del inicio del TAG].»

Mirando hacia adelante con cambio/sin cambio:

• «¿Hay un momento en el futuro en el que ser exactamente como eres ahora simplemente no funcionaría más para ti… el precio sería simplemente demasiado alto?» [Al escuchar un ‘sí’]. «Descríbeme eso.»

Explorando metas y valores:

• «¿Qué tan importante, en una escala del 1 al 10, es este costo de no cambiar/beneficio del cambio?»
• «¿Hasta qué punto esto encaja o no encaja con quién realmente eres/hacia dónde vas en la vida/lo que quieres y valoras?»
• «Habla desde la parte de ti que realmente está sufriend

Referencias

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