Tratando la ansiedad generalizada con Terapia Cognitivo Conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una terapia basada en evidencia para tratar la ansiedad. Este artículo examina cómo se podría tratar a una persona con probable trastorno de ansiedad generalizada con TCC.
Introducción
En otro artículo anterior (Revisando el Trastorno de Ansiedad Generalizada) se describió la prevalencia, síntomas y factores relacionados con el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); ofreció dos instrumentos de detección. En este documento, examinamos cómo se podría tratar el TAG a través del lente de la terapia cognitivo-conductual, o TCC: probablemente la terapia más ampliamente basada en evidencia para muchas condiciones, y ciertamente para los trastornos de ansiedad.
Presentamos a María, el ejemplo de caso a través del cual describimos los tipos y progresión de tareas terapéuticas que podría esperar ver para alguien que se siente crónicamente ansioso. Asumimos aquí que usted sabe un poco sobre el TAG y un poco sobre TCC.
María: Abrumada ahora, temerosa del futuro
El terapeuta que informa este caso recibió una solicitud de terapia de María, una mujer de 35 años que se presentó con ansiedad crónica, que se centraba en su problema presentado de temores sobre el cambio climático. María, una psicóloga y mujer con educación universitaria que trabajaba en una agencia de consejería pública, se preocupaba constantemente por la mayoría de las cosas, pero frecuentemente volvía a preocupaciones sobre el futuro y lo que sería de ella y toda su generación.
Vivía en una ciudad donde muchas hectáreas de bosque se habían quemado en los últimos años en incendios forestales masivos, aunque su comunidad estaba bien alejada de donde habían ocurrido los incendios y estaba protegida en cierta medida por características geográficas. María quería formar una familia pero dijo que tenía miedo de traer un hijo al mundo que podía ver venir.
Antecedentes de María
Se reveló en la admisión que a menudo se sentía abrumada en su trabajo con clientes de consejería (tanto individuales como grupales) y con frecuencia sentía la necesidad de quedarse hasta tarde para completar el extenso papeleo requerido para cada cliente (para un tema relacionado, lea Toma de notas para terapeutas: Mejores prácticas e innovaciones).
María había sido criada principalmente por abuelos muy protectores pero no afectuosos, ya que su madre trabajaba a tiempo completo para mantener a María y los abuelos. El padre de María, ausente durante la mayor parte de su vida, apenas había sobrevivido a un terrible desastre de inundación cuando era joven en su país natal.
La madre de María, al igual que sus padres, amaba a María y se preocupaba por su bienestar físico, pero no era demostrativa; tenía que trabajar largas horas en su trabajo como abogada, por lo que tenía poco tiempo para pasar con María. Tanto los abuelos de María como su madre tenían estándares muy altos para el comportamiento, que María se esforzaba por cumplir; se sentía horrorizada ante la idea de desagradar o decepcionar a alguien.
Preocupaciones actuales de María
La pareja de María también trabajaba largas horas en una capacidad profesional, por lo que María tenía la costumbre de llamarlo varias veces durante el día «solo para asegurarse de que estaba bien».
El terapeuta pronto se enteró de que María se preocupaba por la mayoría de las cosas: si estaba desempeñándose bien en su trabajo, si alguna vez podrían permitirse su propia casa, si un cliente haría una queja sobre ella (tanto sus clientes individuales como grupales apreciaban mucho a María, ya que se esforzaba mucho por establecer una buena relación), y si sus amigos todavía la querían, ya que muchos habían tenido hijos y no estaban tan disponibles para salir como antes. Al final, sin embargo, María terminaba enfocándose en su ansiedad por el cambio climático y el calentamiento global. Esta preocupación se convertía en el tema central que dominaba su estado emocional..
Síntomas físicos
Sensación general de inquietud o estar al borde, fatiga frecuente e irritabilidad, alteración del sueño, tensión/dolores musculares, náuseas ocasionales, necesidad frecuente de orinar y seria dificultad para concentrarse.
Duración de los síntomas
Había tenido los síntomas durante más de un año, pero como psicóloga, creía que debería poder resolver sus propios problemas y no había buscado ayuda previamente.
Estado de ánimo
María experimentaba ocasionalmente un estado de ánimo bajo; cuando tuvo un episodio que duró varias semanas, se dio cuenta de que era hora de obtener asistencia profesional.
Formulación del programa de tratamiento
Después de descartar posibles enfermedades/trastornos físicos a través de un chequeo físico, cualquier terapeuta que trate el TAG debe apuntar a los tres principales «sistemas» de ansiedad:
1
Nivel fisiológico
Ayudado por el entrenamiento de relajación
2
Nivel mental
Para el cual hay reestructuración cognitiva
3
Nivel conductual
Que tiene que ver con prevenir el comportamiento de preocupación
Así, los componentes comunes del programa utilizados para tratar el TAG consisten en:
- psicoeducación,
- automonitoreo,
- terapia cognitiva,
- exposición a la preocupación,
- entrenamiento de relajación (y – para algunos terapeutas y clientes – la disciplina asociada de mindfulness),
- prevención del comportamiento de preocupación,
- manejo del tiempo y
- resolución de problemas.
Psicoeducación
María sabía que estaba en un lugar incómodo en términos de sus respuestas mentales, físicas y conductuales a situaciones y eventos de la vida. Además, como profesional de la salud mental, conocía la relación causal entre pensamientos, sensaciones corporales, sentimientos y comportamientos. Sin embargo, como otros «preocupones», no creía que pudiera controlar su ansiedad, lo cual es en parte por qué la molestaba tanto.
Y, a pesar de estar familiarizada con la TCC, se sorprendió al saber que necesitaría pasar períodos específicos de tiempo cada día haciendo aquello por lo que se preocupaba: adentrarse en el contenido de su preocupación.
- Elementos de la psicoeducación: Aclarar las expectativas tanto de María como del terapeuta para el trabajo
- Componentes de la ansiedad: Identificar para María los tres componentes de la ansiedad (fisiológico/cognitivo/conductual) y aplicar esta comprensión a sus síntomas particulares
- Preocupación adaptativa vs. maladaptativa: Discutir qué constituye una preocupación útil y maladaptativa
- Componentes del tratamiento: Explicar los diversos componentes del tratamiento – y la justificación detrás de su uso
- Automonitoreo: Entrenar a María en el proceso de completar los formularios de automonitoreo
- Importancia de la tarea: Enfatizar la importancia crucial de recopilar «datos» a través de la realización de las tareas asignadas
Pasos preliminares y automonitoreo
El terapeuta primero le pidió a María que se hiciera un examen físico completo, que no reveló nada notable. En segundo lugar, se le pidió que completara el GAD-7, que reveló una puntuación de 9, o ansiedad «moderada».
Luego se le pidió a María que hiciera ejercicios de automonitoreo para descubrir empíricamente los patrones, situaciones, condiciones y eventos que estaban generando y manteniendo su ansiedad. El aspecto colaborativo entraría en juego cuando María trajera los resultados de vuelta a la sesión y los interpretara conjuntamente con el terapeuta.
Beneficios del automonitoreo
Proporcionar información valiosa para la formulación y evaluación del programa
Evaluación de la respuesta
El terapeuta podría evaluar la respuesta de María al tratamiento obteniendo información precisa sobre variables clínicas como los niveles diarios de ansiedad y depresión, emociones positivas y cantidad de tiempo dedicado a preocuparse
Claridad sobre episodios de ansiedad
Los datos podrían proporcionar una imagen más clara de sus episodios de ansiedad y preocupación en términos de los factores que precipitan un episodio, los pensamientos que generan ansiedad y los métodos/comportamientos que María tendía a emplear para reducir la preocupación o la ansiedad
Cumplimiento del trabajo entre sesiones
La solicitud de completar hojas de trabajo podría establecer si María estaba cumpliendo con el trabajo entre sesiones y si, por lo tanto, todo el programa de tratamiento tenía integridad
Registro Semanal de Ansiedad y Depresión
El terapeuta asignó a María la tarea de completar el Registro Semanal de Ansiedad y Depresión. Se le pidió que registrara, antes de acostarse, las siguientes calificaciones, utilizando la escala incluida.
1
Nivel promedio de ansiedad
Teniendo en cuenta todos los eventos y factores
2
Nivel máximo de ansiedad
Experimentado durante el día
3
Nivel promedio de depresión
4
Nivel promedio de sentimiento positivo
También referido como «agradabilidad»
5
Porcentaje del día que se sintió preocupada
En una escala de 0 a 100 por ciento, donde 0 representa «sin preocupación» y 100 representa estar preocupada todo el día mientras está despierta
Resultados del automonitoreo de María
En general, María reportó niveles moderados de ansiedad, pero estos se disparaban a 7 u 8 justo antes de que facilitara una sesión de terapia grupal y ocasionalmente al leer o escuchar artículos de noticias sobre el empeoramiento del clima.
Depresión
Se sentía bendecida de no tener depresión frecuente, pero ocasionalmente bajaba (con el último episodio de bajo estado de ánimo catapultándola a la terapia).
Sentimiento positivo
Estos episodios leves a moderados resultaron en que su puntuación general de «agradabilidad» o sentimiento positivo solo alcanzara una puntuación general de alrededor de 4.
Porcentaje de preocupación
No estaba segura de cuál era su porcentaje de preocupación durante un día, pero calculaba que variaba entre 35-40% en los buenos días pero saltaba hasta 65-70% en los días en que las preocupaciones la «atacaban» más.
Terapia cognitiva
Este componente puede considerarse «el primero entre iguales» en cualquier programa de tratamiento para el TAG. Durante la porción inicial de psicoeducación del tratamiento, el terapeuta le recordó a María sobre la naturaleza de las cogniciones ansiógenas, incluyendo la explicación del concepto de pensamientos automáticos, la naturaleza específica de la situación de las predicciones ansiosas y las razones por las que los pensamientos inexactos responsables de la ansiedad persisten – sin ser desafiados – a lo largo del tiempo.
Como parte de la psicoeducación, el terapeuta impregnó fuertemente a María con el principio básico de la terapia cognitiva: que, en el caso de ansiedad excesiva, eran sus interpretaciones de las situaciones más que las situaciones mismas las que estaban causando las emociones negativas experimentadas como consecuencia.
Identificación de cogniciones ansiógenas
Aquí el terapeuta trabajó principalmente con ejemplos generados por María para ayudarla a identificar interpretaciones/predicciones específicas que estaba haciendo que estaban causando problemas.
Desafío de la sobreestimación de probabilidad
En la sobreestimación de probabilidad, la persona magnifica la probable ocurrencia de un evento negativo (que en realidad es poco probable que ocurra).
Contrarrestar el pensamiento catastrófico
La distorsión cognitiva del pensamiento catastrófico se define como la tendencia a ver un evento como «intolerable», «imposible de manejar» o algo con lo que la persona no sería capaz de lidiar, cuando en realidad es menos catastrófico de lo que puede parecer.
Exposición a la preocupación
El terapeuta de María le dijo que la porción de exposición a la preocupación del tratamiento debería comprender los siguientes pasos:
1
Identificación de esferas de preocupación
Identificar y registrar dos o tres esferas principales de preocupación de María, ordenadas jerárquicamente desde la preocupación menos angustiante o que provoca ansiedad
2
Entrenamiento en imaginería
Hacer entrenamiento en imaginería imaginando escenas agradables.
3
Evocación vívida
Practicar la evocación vívida de la primera esfera de preocupación en la jerarquía concentrándose en los pensamientos ansiosos mientras se intenta imaginar el peor resultado posible temido para esa esfera de preocupación.
4
Mantenimiento de imágenes
Reevocar estas imágenes y mantenerlas claramente en mente durante 25-30 minutos (este paso es el crucial de la exposición a la preocupación).
5
Generación de alternativas
Después de 25-30 minutos, hacer que María genere tantas alternativas como sea posible al peor resultado posible.
Entrenamiento de relajación
Las últimas décadas han visto una proliferación de técnicas de relajación. Principalmente, estas pueden enfocarse en:
- Relajación muscular progresiva
- Calmar y centrar la mente: Por ejemplo, uso de un mantra u objeto de enfoque.
- Respiración profunda y otras técnicas yóguicas
- Ejercicios de desidentificación: Como la técnica de Psicosíntesis de Cuerpo/Sentimientos/Mente
- Ejercicios de visualización
- Práctica de mindfulness
María encontró que una combinación de respiración profunda y mindfulness funcionaba bien para ella, siempre y cuando mantuviera los ejercicios cortos para evitar la inquietud.
Prevención del comportamiento de preocupación
Un estudio que comparó sujetos con TAG con participantes sin diagnóstico de TAG con «preocupación elevada» encontró que, en relación con los altos preocupados, aquellos con TAG tenían más creencias negativas sobre la preocupación, una mayor gama de temas de preocupación, y intrusiones de pensamientos negativos más frecuentes y severas. Estas tendencias del TAG seguramente conducen a un mayor comportamiento de prevención de la preocupación.
Comportamientos de preocupación típicos
Incluyen hacer llamadas telefónicas frecuentes a seres queridos en el trabajo o en casa para «verificar si están bien», revisar y volver a revisar una receta varias veces a medida que se agrega cada ingrediente para asegurarse de que se está siguiendo correctamente, y sobreabastecerse deliberadamente la despensa en caso de que lleguen invitados inesperados.
Intervención de TCC
De manera similar al TOC, la intervención útil de TCC es prevenir sistemáticamente las respuestas que están (funcionalmente) relacionadas con la preocupación.
Prueba de predicción
El terapeuta necesita ayudar al cliente a entender cómo tales comportamientos están manteniendo su ansiedad; así, el procedimiento implica probar la creencia del cliente de que un comportamiento dado está realmente previniendo que ocurran consecuencias terribles; se llama prueba de predicción.
Conclusión y puntos clave
Mientras no ignoraba el problema presentado por María de temores sobre el cambio climático, el terapeuta gradualmente obtuvo los muchos dominios de la vida de María donde los pensamientos o comportamientos de preocupación excesiva estaban impactando su funcionalidad y colaboró con ella para abordarlos, desde el pensamiento catastrófico hasta el perfeccionismo que la acercaba al agotamiento en el trabajo a través de todas las horas extras dedicadas a asegurar sus estándares imposibles. A través de la atención diligente a todos los aspectos del tratamiento, los niveles de preocupación de María disminuyeron gradualmente, reemplazados por pensamientos y comportamientos más moderados.
- Sistemas de ansiedad abordados: El programa de terapia basado en TCC para la generalmente ansiosa María, que presentaba temores sobre el cambio climático, necesitaba apuntar a los tres principales «sistemas» de ansiedad: (1) el fisiológico, (2) el mental y (3) el conductual.
- Componentes del tratamiento: El programa de tratamiento incluyó psicoterapia, automonitoreo, terapia cognitiva, exposición a la preocupación, entrenamiento de relajación, prevención del comportamiento de preocupación, manejo del tiempo y resolución de problemas.
- Terapia cognitiva: La terapia cognitiva vio a María identificando cogniciones ansiógenas, siendo desafiada en sobreestimaciones de probabilidad y contrarrestando el pensamiento catastrófico.
- Prevención del comportamiento de preocupación: La prevención del comportamiento de preocupación de María incluyó hacer una llamada telefónica a alguien, como un amigo o negocio que necesitaba contactar, en lugar de interrumpir a su pareja en el trabajo para preguntar si estaba bien.
- Acción personal contra el cambio climático: María colaboró con el terapeuta para producir una lista de formas mediante las cuales podría trabajar personalmente para reducir el impacto del cambio climático.
Referencias
Brown, T.A., O’Leary, T.A., & Barlow, D.H. (2001). Capítulo 4: Trastorno de Ansiedad Generalizada. Clinical handbook of psychological disorders, third edition: A step-by-step treatment manual, D. Barlow, Ed. Nueva York: Guilford Publications.
Gasper, P. (s.f.). Evaluación y formulación en TCC. The Marian Centre. Consultado el 30 de junio de 2014 en este enlace.
Hirsch, C.R., Mathews, A., Lequertier, B., Perman, G., & Hayes, S. (2013). Características de la preocupación en el trastorno de ansiedad generalizada. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 44(4): 388-395. Doi: 10.1016/j.jbtep.2013.03.004. Publicado en línea el 12 de abril de 2013. PMID: 23651607; PMCID: PMC3743042.
Otto, M.W. (s.f.). Tratamiento cognitivo-conductual del Trastorno de Ansiedad Generalizada. Boston University: Center for Anxiety and Related Disorders. Consultado el 6 de julio de 2014 en este enlace.
